Was leistet die Pflegekasse?
Der Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung wird bei der Krankenkasse, die gleichzeitig auch Pflegekasse ist, gestellt.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)
Der MDK ist eine unabhängige Gemeinschaftseinrichtung aller gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Vor der Entscheidung der Pflegekasse über entsprechende Leistungen erfolgt eine Begutachtung durch den MDK. Dieser wird von der Pflegekasse dazu beauftragt. Die Begutachtung wird von Ärzten oder Pflegefachkräften bei Ihnen zu Hause oder in der Senioreneinrichtung bzw. im Krankenhaus durchgeführt. Der Gutachter ermittelt die notwendigen Hilfen in folgenden Bereichen:
Körperpflege – Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
Ernährung – mundgerechtes Zubereiten und/oder Aufnahme der Speisen
Mobilität – selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppen steigen oder das Verlassen der Wohnung
Hauswirtschaftliche Versorgung – Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen der Wohnung
Vor dem Besuch des MDK sollten Sie sich ein möglichst genaues Bild von der Pflegesituation machen. Dazu ist es notwendig, die einzelnen Leistungen z.B. in einem Pflegetagebuch, das bei Ihrer Pflegekasse erhältlich ist, aufzulisten.
Das Gutachten des MDK ist die Grundlage für die Einstufung in eine Pflegestufe. Die Pflegekasse informiert schriftlich über das Ergebnis der Begutachtung und sendet das Gutachten auf Wunsch zu. Gegen den Bescheid der Pflegekasse ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich. Sofern sich der Gesundheitszustand verschlechtert, besteht jederzeit die Möglichkeit eine höhere Pflegestufe zu beantragen.
In der Pflegeversicherung werden drei Pflegestufen unterschieden:
Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige):
Erheblich pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitaufwand mindestens 90 Minuten pro Tag, wobei der pflegerische Aufwand mehr als 45 Minuten betragen muss.
Täglich mindestens 90 Minuten Pflege
Davon mehr als 45 Minuten Grundpflege
Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige):
Schwer pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitaufwand mindestens drei Stunden pro Tag, wobei der pflegerische Aufwand mehr als zwei Stunden betragen muss.
Täglich mindestens 3 Stunden Pflege
Davon mehr als 2 Stunden Grundpflege
Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige):
Schwerst pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitaufwand mindestens fünf Stunden pro Tag, wobei der pflegerische Aufwand mehr als vier Stunden betragen muss. In wenigen Ausnahmefällen sind zusätzliche Leistungen zur Vermeidung von Härten möglich.
Täglich mindestens 5 Stunden Pflege
Davon mehr als 4 Stunden Grundpflege
Leistungen bei häuslicher, teilstationärer und stationärer Pflege:
Das Pflegegeld
Pflegestufe I 215 Euro
Pflegestufe II 420 Euro
Pflegestufe III 675 Euro
Pflegesachleistungen
Stehen keine Familienangehörige oder nahe stehende Personen für die Pflege zur Verfügung, können pflegebedürftige Menschen die Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen. In diesem Fall finanziert die Pflegeversicherung die Kosten als so genannte Pflegesachleistung. Da durch die professionelle Pflege höhere Kosten entstehen, betragen die monatlichen Pflegesachleistungen:
Pflegestufe I 420 Euro
Pflegestufe II 980 Euro
Pflegestufe III 1470 Euro
Pflegestufe III mit Härtefallregelung 1918 Euro
Kombinationsleistungen
Die Kombinationsleistung beinhaltet, dass der Pflegebedürftige sowohl von einem Pflegedienst als auch von Angehörigen, Nachbarn oder anderen Helfern versorgt wird. Sind am Ende des Monats beispielsweise nur 50 Prozent der Pflegesachleistung zur Finanzierung des Pflegedienstes einer Pflegestufe verbraucht worden, haben Versicherte Anspruch auf 50 Prozent des Pflegegeldes, das zur Bezahlung der Hilfe von Angehörigen dient.
Verhinderungspflege
Die so genannte Verhinderungspflege dient der Vertretung der Hauptpflegeperson und ist an zwei Voraussetzungen geknüpft: Die versicherte Person muss mindestens seit 12 Monaten in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt worden sein und die Pflegeperson fällt wegen Krankheit, Urlaub oder aus anderen Gründen aus.
Die Leistung der Verhinderungspflege beinhaltet für maximal 28 Tage im Jahr einen jährlichen Zuschuss der Pflegekasse von bis zu maximal 1470 Euro für zusätzliche Versorgungsleistungen zu Hause oder in einer stationären Senioreneinrichtung. Die Versorgungsleistungen können sowohl von Verwandten und Nachbarn als auch von ambulanten Pflegediensten erbracht werden.
Von Eltern, Kindern, Geschwistern oder auch von Ehe- und Lebenspartnern wird angenommen, dass sie die notwendigen Hilfen ohne finanzielles Interesse erbringen. In einem solchen Fall stehen Mittel in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes zur Verfügung. Die Pflegekasse übernimmt auf Nachweis lediglich Fahrtkosten oder Verdienstausfälle.
Anspruch
max. 1470 Euro/Jahr für max. 28 Tage/Jahr
bei Verhinderung der Pflegeperson,
die bereits 6 Monate gepflegt hat
Kurzzeitpflege
Anspruch auf Kurzzeitpflege haben alle Versicherten, die in eine Pflegestufe eingestuft sind. Sie dient vor allem dazu, den pflegenden Angehörigen einen Urlaub von der Pflege zu ermöglichen. Kurzzeitpflege bedeutet die Aufnahme eines pflegebedürftigen Menschen in eine stationäre Pflegeeinrichtung für maximal vier Wochen im Jahr. Pflegebedingte Aufwendungen in einer stationären Pflegeeinrichtung werden von den Pflegekassen mit jährlich bis zu maximal 1470 Euro übernommen. Der Eigenanteil für den Pflegebedürftigen beträgt etwa 35%. Nicht genutzte Tage verfallen am Ende des Jahres.
Anspruch
max. 1470 Euro/Jahr für max. 28 Tage/Jahr
bei vorübergehender Pflege
in einer stationären Einrichtung
Zusätzliche Betreuungsleistungen
Monatliche Leistung: 100 Euro (Grundbetrag beziehungsweise 200 Euro (erhöhter Beitrag) je nach Feststellung des Umfangs der Einschränkungen der Alterskompetenz nach MDK-Gutachten
Diese Leistungen werden auch ohne Vorliegen einer Pflegestufe gewährt. Voraussetzung ist allerdings, dass ein geringer grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Bedarf vorhanden ist. Der Betrag wird nicht ausgezahlt, sondern steht nur für die Abrechnung von Kosten eines entsprechend anerkannten Pflegedienstes bzw. von anerkannten nidrigschwelligen Betreuungsdienstes/Betreuungsgruppen/Helferkreisen sowie für Tages- und Kurzzeitpflege zur Verfügung.
Die Pflegekassen erstatten Aufwendungen der:
Tages- und Nachtpflege
Kurzzeitpflege
zugelassene Pflegedienste mit besonderen Angeboten der Anleitung und Betreuung
niedrigschwellige Betreuungsangebote
Wichtig ist in jedem Fall, sich vor Inanspruchnahme der Leistung bei dem Anbieter oder bei der Pflegekasse zu erkundigen, ob es sich um ein anerkanntes Betreuungsangebot handelt.
Leistungsverbesserungen bei der Tagespflege
Der höchstmögliche Gesamtanspruch aus den Leistungen der häuslichen Pflege und den Leistungen der Tagespflege wird auf das 1,5fache des bisherigen Beitrages erhöht. Die Berechnung erfolgt immer auf der Basis des in Anspruch genommenen Prozentanteils an dem maximalen Sachleistungsbetrag für die Tagespflege - bezogen auf die jeweilige Pflegestufe. Bei Inanspruchnahme von bis zu 50% dieses Höchstbetrages bleibt der entsprechende Höchstbetrag der Geld-/Sachlöeistungen für die häusliche Pflege voll erhalten; wird der 50%-Anteil an Tagespflegeleistungen überschritten, werden Pflegegeld oder Sachleistung für häusliche Pflege nur um den übersteigenden Anteil gekürzt.
Soziale Sicherung der Pflegeperson
Wer einen Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt, hat einen Anspruch auf Übernahme von Rentenbeiträgen durch die Pflegekasse. Voraussetzung ist die Einstufung in Pflegestufe I, II, oder III. Bei der zuständigen Pflegekasse bekommen Sie darüber Informationen.
Vollstationäre Pflege
Wenn keine Pflegeperson zur Verfügung steht oder die Pflege zu Hause aus anderen Gründen nicht mehr möglich ist, wird eine Betreuung außer Haus notwendig. Mit der Aufnahme in eine vollstationäre Senioreneinrichtung werden pflegebedürftige Menschen professionell rund um die Uhr versorgt. In einem solchen Fall stehen den Versicherten monatlich folgende Beträge aus der Pflegeversicherung zur Verfügung:
Pflegestufe I 1023 Euro
Pflegestufe II 1279 Euro
Pflegestufe III 1470 Euro
Pflegestufe III mit Härte 1750 Euro
Hiermit übernimmt die Pflegekasse die Kosten der pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten für die Senioreneinrichtung fallen zusätzlich an. Ist der Pflegebedürftige nicht in der Lage, diese Kosten aufzubringen, können die fehlenden Mittel beim Sozialhilfeträger beantragt werden.
Wenn pflegebedürftige Menschen von ihrer Partnerin, ihrem Partner, erwachsenen Kindern, Nachbarn oder befreundeten Personen zu Hause versorgt werden, kann die Leistung der Pflegeversicherung in Form eines monatlichen Pflegegeldes an die versicherte Person ausgezahlt werden. Das Geld soll den pflegebedürftigen Menschen in die Lage versetzen, seine Pflege mit Hilfe von Familienangehörigen, Freunden oder Nachbarn, sicherzustellen. Die Pflegegeldleistungen betragen monatlich:
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